Vom Wissen zum Handeln

Frage: Während der COVID-19-Pandemie sind Sie bekannt geworden durch die COSMO-Studie an der Universität Erfurt, die Einstellungen und Verhalten der Deutschen untersuchte. Am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin dehnen Sie jetzt mit Ihrer Arbeitsgruppe den Fokus auf den Globalen Süden bzw. auf die ganze Welt aus, auf planetare Gesundheit. Was ist Ihr übergreifende Forschungsziel?

Betsch: Uns interessiert klimagesundes Verhalten. Das ist ein sehr breiter Schirm, unter den passen sehr viele Themen. Denn überall, wo wir in die Umwelt eingreifen, wirkt das auf unsere Gesundheit zurück. Dazu gehören Pandemien, klimagesunde Ernährung, Antibiotika-Einsatz und vieles mehr. Wir wollen Verhalten verstehen, um uns zu überlegen, wie man Verhalten verändern hin zu mehr klimagesundem Verhalten kann.

Frage: Warum am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin?

Betsch: Zum einen sind Probleme und Herausforderungen, die wir hier haben, stets global zu betrachten. Es reicht nicht, eine Pandemie in einem Land zu bekämpfen oder nur in einem Land Klimaschutz zu betreiben. Zum Anderen haben wir haben hier ganz fantastische Möglichkeiten, mit Partnern in allen Teilen der Welt zusammenzuarbeiten. Wir versuchen zum Beispiel, eine Studie zu klimagesundem Verhalten, die wir in Deutschland aufgesetzt haben, mit Partner:innen aus anderen Ländern umzusetzen, um zu verstehen: Was hindert Menschen in verschiedenen Ländern an klimagesundem Verhalten?

Frage: Sie meinen den Planetary Health Action Survey, die PACE-Studie. Was genau analysieren Sie?

Betsch: Wir schauen uns zum Beispiel an: Was zeigen die Menschen schon für klimagesundes Verhalten; also Essverhalten, Wohnverhalten; welche politischen Maßnahmen akzeptieren sie, wollen sie politisch partizipieren für mehr Klimaschutz, und welche Faktoren beeinflussen das? Im nächsten Schritt überlegen wir: Wo könnte man mit der Kommunikation ansetzen, um klimagesundes Verhalten besser zu erklären, folgt daraus auch eine höhere Akzeptanz von politischen Maßnahmen? Wie werden Menschen in die Lage versetzt, sich klimagesund zu verhalten. Und wie wird dies attraktiver?

Frage: Weitere Schwerpunkte Ihrer Arbeit sind Antimikrobielle Resistenz und Impfverhalten. Die Pandemie hat gezeigt, dass sich die Ängste international ähneln Welche kulturellen Unterschiede haben Sie gefunden?

Betsch: Impfen und Antibiotika-Gebrauch haben interessante Gemeinsamkeiten, denn das Verhalten hat Konsequenzen für andere. Wenn ich mich impfen lasse, hat das bei den meisten Impfungen einen positiven Effekt auf andere. Bei Antibiotika ist es andersherum: Wenn ich Antibiotika nehme, die ich nicht zwingend brauche, dann trage ich zur Entstehung von Resistenzen bei. Das heißt, mein Verhalten hat einen negativen Effekt auf andere. Uns interessiert, wie sich unser Verhalten mit Verhaltensweisen anderer reibt und wie das die Entscheidung beeinflusst.

In unserem Kulturkreis sind Menschen zum Beispiel eher bereit, sich impfen zu lassen, wenn sie wissen, dass sie damit anderen Menschen helfen. Aber wir haben Daten aus Asien, die zeigen, dass dort Impfen sowieso schon als ein prosozialer Akt angesehen wird und eine zusätzliche Kommunikation gar keinen Extra-Nutzenhat, weil die Menschen dadurch sowieso impfbereiter sind. Das zeigt, dass man in andere Kulturkreise gehen muss, um zu verstehen, wo bestimmte Kommunikationsmaßnahmen wirken können und wo sie überflüssig sind und man vielleicht anders ansetzen müsste.

Frage: Zwei Ihrer Forschungsprojekte finden in Afrika statt, auf Sansibar/ Tansania und in Gabun. Was erforschen Sie dort?

Betsch: Auf Sansibar entwickeln wir ein Fragebogen-Tool, das den Umgang mit Antibiotika erfassen soll: Wie und wann verschreiben Menschen, die im Gesundheitswesen arbeiten, Antibiotika, wie geben sie sie aus, wie gehen die Patient:innen damit um. Viele besitzen auch Tiere; Hühner zum Beispiel, auch da werden häufig Antibiotika eingesetzt. Wir versuchen zu verstehen: Was wissen die Menschen über Antibiotika, gibt es ein Bewusstsein für das Resistenz-Thema?Sansibar hat zusammen mit der WHO im AMR Plan Monitoring-Ziele für Antibiotika entwickelt, die auch Wissen und Verhalten mit beinhalten. Dazu wollen wir mit unseren Ressourcen beitragen.

In Gabun geht es ums Impfen. Dort wollen wir eine Studie replizieren, die in anderen kulturellen Kontexten entstanden ist, in Amerika. Dabei wollen wir vermeintlich gesichertes Wissen aus der Gesundheitskommunikation herausfordern, indem wir in anderen kulturellen Kontexten mit kleinen Erklärfilmen zu Impfungen verschiedene Kommunikationstechniken testen. Wenn man zum Beispiel Risiken betont oder Mythen korrigiert, führt das zu denselben Effekten wie in Amerika? Damit wollen wir die Idee auf den Prüfstand stellen, dass das, was wir über menschliches Verhalten wissen, überall gilt.

Frage: Hört sich aufwändig an.

Betsch: Ja, erstmal müssen wir Partnerschaften etablieren, Ethikanträge in anderen Ländern in anderen Sprachen stellen, kulturell angepasstes Material herstellen. Das ist eine sehr interessante Herausforderung. Wir können nicht eins zu eins die Studien wiederholen, die in einem amerikanischen Kontext stattgefunden haben. Wie macht man zum Beispiel einen guten Film, den wir sowohl in Amerika als auch in Deutschland als auch in Gabun verwenden können, der im Prinzip dasselbe erklärt, so dass wir das wirklich gut vergleichen können?

Frage: Welche Unterschiede gibt es beim Umgang mit Medien?

Betsch: Die Kommunikation funktioniert tatsächlich über andere Kanäle. Aber da sind wir schon im Bereich der Implementation. Diese Frage müssen wir uns stellen, wenn wir wissen: Wie bringen wir die Botschaft raus? Jetzt wollen wir zunächst verstehen, welche Botschaft kommt denn überhaupt wie an? Was macht das im Kopf, im Gefühl, im Verhalten der Leute. Und dann kommt erst die Medienfrage. Aber als wir da waren, war schon sehr klar, dass zum Beispiel die großen Billboards in den Städten ganz anders genutzt werden als hier.

Frage: In den Verhaltensforschung standen in den vergangenen Jahrzehnten vor allem westliche Demokratien im Vordergrund: die sogenannten WEIRD-Länder (Western Educated Industrialised Rich Democratic). Welche Folgen hatte dieser einseitige Fokus, und welche Entdeckungen machen Sie jetzt?

Betsch: Das können wir noch nicht so genau sagen. 70 Prozent aller Forschung aus der Psychologie sind aus diesen WEIRD-Ländern. Wir reden in der Psychologie viel darüber, dass wir über die Theorien generalisieren. Dass wir auf der Basis von Forschung eine Idee davon haben, wie „der Mensch“ funktioniert… Es wird oft einfach nicht einbezogen, dass es sehr spezifische Kontexte sind, in denen Forschung passiert. Deshalb wollen wir das, was wir aus der Gesundheitskommunikation wissen, nochmal auf den Prüfstand stellen, in anderen Kontexten prüfen, wo vielleicht soziale Beziehungen eine andere Bedeutung haben oder andere Medien genutzt werden oder Verhalten anders stattfindet als in unseren Kontexten. Da arbeiten natürlich auch andere dran, aber dazu wollen wir mit beitragen. Dafür haben wir hier am BNITM wirklich fantastische Bedingungen, weil das Institut viele tolle Beziehungen zu tollen Partnerländern und Wissenschaftler*innen unterhält. Davon profitieren wir sehr und hoffen, einen Beitrag zu leisten, der vielleicht das Bewusstsein dafür schärft, dass wir unseren Blick in beide Richtungen lenken und aus beiden Richtungen zusammenführen müssen.

Frage: Wieso haben Sie Bilder der Biennale auf Ihrer Website?

Betsch: (Lacht) Ich liebe Venedig. Die Bilder habe ich auf der Architektur-Biennale 2021 gemacht. Viele Themen beschäftigten sich mit Planetary-Health-Fragen: Wie greifen wir in die Erde ein, was nutzen wir zum Bauen, wieso setzen wir eigentlich nicht um, was wir wissen? Wir haben ein Implementationsproblem in Deutschland, das haben wir auch in der Pandemie gesehen. Wir wissen viel über Gesundheitskommunikation, aber sehr viel wurde davon in der Pandemie nicht umgesetzt: wie man Gesundheitskommunikation machen sollte, wie man Dinge gut erklärt, wie man Wissen an die Endnutzer:innen bringt. Das beschäftigt mich sehr, dafür setze ich mich ein. Und einige dieser Bilder, die ich dort machen konnte, symbolisieren das für mich.

Frage: Gesundheit ist eine Voraussetzung dafür, dass sich Menschen und Gesellschaften entwickeln können, auch wirtschaftlich. Die AG Gesundheitsökonomie geht unter anderem der Frage nach, wie sich Gesundheitssysteme so verbessern lassen, dass sich insgesamt die „Wohlfahrt“ in einem Land verbessert, so der ökomonomische Fachbegriff. Jan Priebe, wie kann das gelingen?

Priebe: Unser Ziel ist, dass es Gesellschaften und Menschen im Allgemeinen besser geht, das ist das Credo der Volkswirtschaftslehre. Wir überlegen zum Beispiel, welche Strukturen und Anreizsysteme sinnvoll sind, damit ein Gesundheitssystem optimal funktioniert. Dabei berücksichtigen wir, dass es Dinge gibt, die auf dem Papier gut aussehen, aber in der Praxis häufig nicht adäquat umgesetzt werden. Klassisches Beispiel: Moskitonetze. Die helfen nachweislich gegen Malariamücken. Sie werden aber häufig nicht aufgehängt, etwa, weil es Gerüchte gibt, dass die Insektizide auf dem Netz unfruchtbar machen. Oder in Kliniken werden bestimmte Guidelines nicht eingehalten. Da schauen wir: Welche Informations- und Anreizstrukturen gibt es denn? Welche Interessen haben die beteiligten Akteure, die Ärzt:innen, das Pflegepersonal, die Pharmafirmen? Welchen Anreiz haben sie, etwas beizutragen zu dem öffentlichen Gut Gesundheit? Und dann versuchen wir, Regeln und Anreize so zu gestalten, dass man die gesellschaftlich besten Ergebnisse für die Bevölkerung erreicht.

Frage: Was können sinnvolle Anreize sein?

Priebe: Nicht-monetäre Anreize können zum Beispiel die Vorgabe beinhalten, dass sich Ärztinnen und Ärzte in bestimmten Fällen eine Zweitmeinung einholen oder eine Checkliste durchgehen müssen, bevor sie medizinische Entscheidungen treffen. Das kann helfen, ärztliche Fehler zu minimieren. Andererseits verursacht das zum Teil erhebliche Kosten und Mehraufwand. All diese Aspekte versuchen wir, in einem großen Ganzen zu berücksichtigen, um dann Empfehlungen abzugeben, welche Prozesse und Anreizstrukturen gesellschaftlich optimal sind.

Frage: Können Sie das anhand eines konkreten Projekts illustrieren?

Priebe: Wir haben zum Beispiel ein Gesundheitsprojekt in Indonesien. Bei dem geht es um die Frage, wie motiviere ich Pflegepersonal und medizinisches Personal dazu, in Gesundheitszentren in ländlichen Gegenden zu arbeiten? In vielen Ländern ist Ärztemangel auf dem Land ein Problem, auch in Deutschland. Die Gründe sind vielfältig: schlechtere Verdienstmöglichkeiten, private Gründe, viele Ärzt:innen werden in der Regel in Städten ausgebildet und leben weiter vor Ort. 

Wir beschäftigen uns mit der Frage, inwieweit finanzielle und nicht-finanzielle Anreize dazu führen können, dass Ärzt:innen vermehrt in ruralen Gegenden arbeiten und wie diese Anreize konkret ausgestaltet werden sollten. Ein wichtiger Punkt ist dabei, dass zum Teil zwar formal ausreichend Ärzt:innen vorhanden sind, sprich, sie werden regulär vom Staat bezahlt, sie sind aber de-facto nicht oder kaum an ihrem ländlichen Arbeitsplatz. In einigen dieser Fälle kann man von Staatsversagen, Korruption oder Ineffizienz sprechen. In Zusammenarbeit mit der indonesischen Regierung testen wir, inwieweit lokale und kommunale Bürgerbeteiligung im Gesundheitsbereich dazu führen kann, dass die Motivation gesteigert und unentschuldigtes Fernbleiben von Ärzt:innen in ländlichen Gegenden reduziert werden kann. Das Projekt selbst wird von der Weltbank unterstützt.

Frage: Sie führen außerdem Forschungsprojekte zur Impfskepsis in Indonesien und in Deutschland durch. Dabei geht es unter anderem auch um die Rolle von Religion und um Gesundheitskommunikation. Was erforschen Sie dort konkret?

Priebe: Überall auf der Welt spielt Vertrauen in staatliche Institutionen eine zentrale Rolle bei der individuellen Entscheidung, öffentliche Gesundheitsdienstleistungen wie Impfungen in Anspruch zu nehmen. Wenn das Vertrauen in staatliche Institutionen gestört ist, stellt sich die Frage, inwieweit andere Akteure die Rolle des Staates einnehmen können. In vielen Ländern der Welt genießen religiöse Akteure ein deutlich höheres Ansehen als sekulär-staatliche. Dort kann es sinnvoll sein, religiöse Akteure in öffentliche Gesundheitsthemen einzubeziehen. Klassischerweise geschieht das bei großangelegten Gesundheitsinitiativen wie Impfkampagnen oder Eltern-Kind-Themen. In islamisch geprägten Ländern geben religiöse Institutionen darüber hinaus auch Stellungnahmen dazu ab, welche Medikamente oder Impfstoffe aus ihrer Sicht halal oder haram sind, also rein oder unrein. In Indonesien erklärte beispielsweise einer der großen islamischen Gelehrtenräte den COVID-19 Impfstoff von Astra-Zeneca als haram. Das führte dazu, dass dort zu Beginn der COVID-19-Pandemie in vielen Provinzen ausschließlich chinesischer Impfstoff verimpft werden konnte, während der Impfstoff von Astra-Zeneca teils verfiel oder ausschließlich in christliche Provinzen geschickt wurde.

Ein weiteres Beispiel betrifft die Rolle von Kultur und Religion in Deutschland. Ähnlich wie in Indonesien gibt es viele Menschen, für die religiöse Empfehlungen zu Impfstoffen äußerst wichtig sind. Deshalb wurden für die COVID-19-Impfkampagnen auch Imame gebeten, für die Impfung zu werben, um Ängste zu nehmen. 

In unserer Forschungsarbeit versuchen wir zu verstehen, wie man Gesundheitsinitiativen optimal entwerfen und implementieren kann, so dass man psychologische und religiöse Faktoren berücksichtigt.

Frage: Bei einem anderen Projekt geht es um die Verbreitung von Fake News in sozialen Medien. Welche Rolle spielt das für Gesundheit? 

Priebe: Ökonomie zielt wie gesagt auf Wohlfahrtsverbesserung, und da spielt es eine große Rolle, dass und wie Menschen sich informieren. Dabei nehmen sie immer mehr Informationen und auch immer mehr Desinformation durch soziale Medien auf. Es gibt viele Studien, die sich damit beschäftigen, wie Misinformationen aus sozialen Medien wie Facebook, Instagram oder TikTok verbreitet werden, wie man sie verhindern oder zumindest reduzieren kann und wie Nachrichten gestaltet sein können, damit die Menschen kritischer sind.

Wir machen eine Methodikstudie, bei der wir uns in sechs afrikanischen Ländern anschauen, inwiefern Falschmeldungen über Unfruchtbarkeit durch Impfungen auf sozialen Medien geteilt werden. Die Angst vor Unfruchtbarkeit ist in vielen Ländern einer der Hauptgründe für Impfmüdigkeit oder -skepsis. Bisherige Studien dazu haben aus unserer Sicht zwei große methodische Schwächen:

Sie messen nur Impfeinstellungen. Die korrelieren aber häufig nur sehr schwach mit Impfentscheidungen. Außerdem bitten sie Studienteilnehmende meist, auf social media Posts zu teilen, die nicht ihrem sonstigen „Surfverhalten“ entsprechen. Beispielsweise passen Thema, Nachrichtenquelle, Visualisierung oder Wortwahl der Nachricht nicht zu der jeweiligen Person. Jede:r hat aber eine eigene Art, Nachrichten zu suchen, zu lesen und gegebenenfalls über soziale Medien weiterzuleiten.

Unsere Innovation ist, diesen Selektionsprozess von Artikeln und Nachrichten im Experiment mit abzubilden: Auf welchen Seiten befinde ich mich denn überhaupt, bevor ich mich entscheide, ob ich etwas lese und ob ich es weiterleite. Das hat dann auch Einfluss darauf, ob es Sinn macht, den Leuten beispielsweise Warnmeldungen einzublenden, dass in dem Artikel möglicherweise keine akkurate Information zu erwarten ist.

Frage: Die Implementationsforschung ist zu einem sehr naturwissenschaftlich-medizinisch geprägten Institut hinzugekommen. Welche Möglichkeiten haben Sie hier, die Sie woanders nicht haben?

Priebe: Zum einen sind die internationalen Forschungsnetzwerke des BNITM für uns wichtig, vor allem im Globalen Süden. Allerdings nicht nur, denn auch unsere Disziplin arbeitet seit Jahrzehnten viel in Low and Middle Income Countries. Für uns ist besonders spannend, dass wir jetzt zusätzlich mit Expert:innen zusammenarbeiten, die sogenannte ‚harte‘ Gesundheitsindikatoren erheben. Wir müssen uns nicht mehr auf teils subjektive Indikatoren verlassen; ob zum Beispiel Patient:innen angeben, dass es ihnen besser geht oder ob Ärzte und Ärztinnen behaupten, dass sie weniger Arbeitsbelastung haben. Wir sehen das jetzt im Blut, im Abstrich, in der gesunkenen Belastung einer Region mit Parasiten oder Moskitos. Für uns ist sehr besonders, Zugang zu Personen zu haben, die auf diesem Gebiet Weltklasse sind.